Оператору системы Вебмани Трансфер (Сермекс Групп)

 

от _______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт номер ______________________,

 

выдан_____________________________________________________________________________

 (кем выдан)

___________________________________________________________"____"_______________ года,

                                                                                                                                                       (дата выдачи)

родившийся "____"________года______________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________,

(когда и где родился - число, месяц, год, страна, область, город, населенный пункт)

 

зарегистрированный (прописанный) по адресу ___________________________________________

 

___________________________________________________________________________________

( страна, область, город, населенный пункт, почтовый индекс и точный адрес прописки)

 

З А Я В Л Е Н И Е
соискателя персонального аттестата системы Вебмани Трансфер

 

Прошу Оператора системы Вебмани Трансфер (Сермекс Групп) принять мои личные данные в качестве аттестационных и считать меня владельцем персонального аттестата ВМ – идентификатора:


__   __   __   __   __   __   __   __   __   __   __   __

укажите свой  ВМ – идентификатор

 

 

Моя контактная информация:

 

Телефоны: _____________________________________________Факс: ________________________

 

Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

 

Адрес интернет сайта: ________________________________________________________________

 

Место пребывания (если не совпадает с адресом прописки): ________________________________

 

___________________________________________________________________________________

(страна, область, город, населенный пункт, почтовый индекс и точный адрес места пребывания)

 

 

Я подтверждаю свое желание получить персональный аттестат Вебмани Трансфер и удостоверяю настоящее заявление собственноручной подписью:

 

 

 

 

_________________________                      /__________________________________________/

(подпись)                                                                                                               (ФИО)

 

“___”   _____________  200__ года